Plano de saúde negou reembolso?
Você tem direitos.
A negativa de reembolso por atendimento fora da rede é frequentemente abusiva, especialmente em casos de urgência ou quando o profissional indicado não estava disponível na rede.
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Descubra se a negativa do seu plano é ilegal e quais são seus próximos passos.
Analisar minha negativa de reembolsoO reembolso é um direito do beneficiário quando precisa se atender fora da rede credenciada em situações de urgência e emergência, ou quando a operadora não disponibiliza o serviço solicitado na rede em prazo adequado.
O plano pode negar reembolso?
O plano NÃO pode negar reembolso quando o atendimento fora da rede ocorreu por urgência ou emergência médica comprovada. A exigência de documentos não previstos em contrato é prática abusiva vedada pelo CDC.
O que fazer quando o plano nega reembolso
Reúna toda a documentação necessária: notas fiscais, prontuário médico, comprovante de atendimento e justificativa da urgência. Protocole o pedido de reembolso por escrito junto à operadora e guarde o número do protocolo.
Prazos legais que você precisa conhecer
O prazo de reembolso deve estar previsto em contrato, nunca superior a 30 dias corridos da entrega da documentação completa.
Legislação que ampara o seu caso
Art. 12 Lei 9.656/98
RN ANS 566/2022
CDC Art. 51
Súmula 469 STJ
O que dizem os dados
Negativas de reembolso em situações de urgência e emergência têm alta taxa de reversão na ANS e no Procon.
Como recorrer da negativa de reembolso
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Descreva o que aconteceu no formulário do NegouPlano. Nossa IA identifica se a negativa é abusiva com base na legislação ANS e na jurisprudência do STJ.
Receba os fundamentos legais do seu caso
Você verá quais leis, artigos e súmulas amparam especificamente o seu caso, com probabilidade de êxito na via administrativa e na via judicial.
Protocole a notificação extrajudicial
Com o Kit Defesa, você recebe a notificação extrajudicial pronta para enviar à operadora, à ANS (via NIP) e ao Procon — tudo em PDF profissional, pronto para assinar.
Aguarde a resposta dentro do prazo legal
A operadora tem prazo legal para responder. Na maioria dos casos, a negativa é revertida na via administrativa, sem necessidade de contratar advogado.
Perguntas frequentes sobre negativa de reembolso
O plano pode negar reembolso de consulta fora da rede?
Em casos de urgência ou quando não havia profissional disponível na rede para a especialidade necessária, o reembolso é obrigatório. A negativa sem justificativa é abusiva.
Qual o valor que o plano deve reembolsar?
O plano deve reembolsar com base nos valores da tabela de referência da ANS. Em urgências fora da rede, o reembolso deve ser integral, sem limite de tabela.
O plano pode demorar para pagar o reembolso?
Não. O prazo máximo para pagamento de reembolso é de 30 dias após a entrega de toda a documentação. O atraso dá direito a juros e pode ser denunciado à ANS.
Preciso de nota fiscal para solicitar reembolso?
Sim, a documentação mínima inclui recibo ou nota fiscal, receita médica, relatório do médico e comprovante de pagamento. A exigência de documentos além disso pode ser abusiva.
O plano pode negar reembolso de emergência alegando que o hospital não é credenciado?
Não. Em situações de urgência e emergência, a ausência de credenciamento não justifica a negativa de reembolso. A Lei 9.656/98 garante cobertura em qualquer hospital nesses casos.
Canal oficial da ANS
Além da via administrativa com a operadora, você pode registrar reclamação diretamente na ANS pelo 0800 701 9656 (gratuito, de segunda a sexta das 8h às 20h) ou pelo site gov.br/ansfacil.
Negativa de reembolso por operadora
Outros tipos de negativa de plano de saúde
Não aceite a negativa de reembolso.
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