Plano de saúde negou cirurgia? Veja o que fazer passo a passo

Plano de saúde negou cirurgia? Você não está sozinho

Receber uma negativa de cirurgia do plano de saúde é uma das situações mais angustiantes que um beneficiário pode enfrentar. Você precisa do procedimento, seu médico indicou clinicamente, e o plano simplesmente recusa. A boa notícia: na maioria dos casos, essa negativa é ilegal e pode ser revertida.

Quando o plano pode negar uma cirurgia?

A resposta curta é: raramente. O plano de saúde não pode negar cirurgia quando:

• •O procedimento está no Rol de Procedimentos da ANS
• •Há indicação médica documentada do seu médico assistente
• •O procedimento é necessário para tratar uma condição coberta pelo contrato

A Lei 14.454/2022 foi ainda mais além: estabeleceu que o Rol da ANS é uma referência mínima, não uma limitação taxativa. Isso significa que mesmo procedimentos fora do Rol podem ter cobertura obrigatória quando há indicação médica comprovada.

Motivos comuns que os planos usam para negar — e por que são abusivos

"Procedimento não consta no Rol da ANS"

Com a Lei 14.454/2022, esse argumento perdeu força. O Rol é mínimo, não máximo.

"Não há indicação clínica suficiente"

O plano não pode contestar a indicação do seu médico sem apresentar uma contraindicação técnica fundamentada. A opinião médica do seu especialista prevalece.

"Período de carência"

Carência não se aplica a urgências e emergências. Se a cirurgia tem caráter urgente, o plano é obrigado a cobrir.

"Fora da rede credenciada"

Em casos de urgência, o plano deve cobrir em qualquer hospital e reembolsar integralmente.

O que fazer imediatamente após receber a negativa

1. Solicite a justificativa por escrito

Exija da operadora a justificativa técnica completa, incluindo o artigo do contrato e a Diretriz de Utilização (DUT) invocada. Guarde o número do protocolo.

2. Peça um laudo médico detalhado

Peça ao seu médico assistente um laudo reforçando a necessidade da cirurgia, com CID, evolução clínica, alternativas já tentadas e justificativa técnica para o procedimento específico.

3. Envie notificação extrajudicial

Com a justificativa do plano e o laudo médico em mãos, envie uma notificação extrajudicial formal à operadora. Esse documento, fundamentado nas leis aplicáveis, costuma ser suficiente para reverter a negativa em 87% dos casos.

4. Abra uma NIP na ANS

Se a operadora não responder ou mantiver a negativa, abra uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no site gov.br/ansfacil ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para resolver.

5. Acione o Procon

Simultaneamente à NIP, registre reclamação no Procon do seu estado. A pressão regulatória combinada acelera a resolução.

Prazos que o plano deve cumprir

Conforme a RN 566/2022 da ANS:

• •Cirurgia eletiva: até 21 dias corridos para autorização
• •Urgência/emergência: até 12 horas

Se o plano não responder dentro do prazo, configura-se recusa tácita e você pode acionar a ANS imediatamente.

E se nada resolver? A via judicial

Quando a via administrativa não funciona, a via judicial é rápida e eficaz para cirurgias:

• •Tutela de urgência: você pode obter uma liminar em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente
• •Taxa de sucesso: superior a 80% nos tribunais brasileiros
• •Indenização por danos morais: além da autorização, muitos beneficiários recebem indenização pela demora e sofrimento causados pela negativa indevida

Quanto custa contestar uma negativa de cirurgia?

Na via administrativa (notificação extrajudicial + ANS + Procon), o custo é mínimo. O NegouPlano, por exemplo, gera toda a documentação necessária por R$69 — menos do que 30 minutos de consulta com um advogado.

Para a via judicial, muitos advogados especializados em saúde suplementar trabalham com honorários apenas em caso de êxito, sem custo antecipado.

Resumo: seus direitos em caso de negativa de cirurgia

• •O plano não pode negar cirurgia prevista no Rol da ANS com indicação médica
• •O Rol da ANS é referência mínima — cobertura pode ir além (Lei 14.454/2022)
• •Prazo para autorização: 21 dias (eletiva) ou 12 horas (urgência)
• •Negativas sem justificativa técnica são abusivas e revertem por notificação extrajudicial
• •A via judicial tem alta taxa de sucesso e tutelas de urgência são concedidas rapidamente