Unimed negou exame? Saiba como reclamar e reverter a negativa

Unimed negou exame? Isso acontece mais do que você imagina

A Unimed é a maior cooperativa de saúde do Brasil, com mais de 380 cooperativas singulares e cobertura em praticamente todo o território nacional. Mesmo assim — ou talvez por isso — a Unimed recebe consistentemente um alto volume de reclamações na ANS por negativas de cobertura, especialmente de exames diagnósticos.

Se a sua Unimed negou um exame solicitado pelo seu médico, saiba que na maioria dos casos essa negativa é contestável.

Por que a Unimed nega exames?

As justificativas mais comuns usadas pela Unimed para negar exames incluem:

• •"Exame não consta no Rol da ANS": com a Lei 14.454/2022, esse argumento perdeu força. O Rol é mínimo.
• •"Ausência de indicação clínica": a Unimed contesta a indicação do seu médico. Isso é contestável com laudo médico detalhado.
• •"Exame duplicado": alegação de que exame semelhante foi realizado recentemente. Se há justificativa médica para novo exame, a negativa é abusiva.
• •"Fora da rede": se o exame não está disponível na rede Unimed em prazo adequado, você tem direito a realizar fora com reembolso.

O que fazer quando a Unimed nega um exame

1. Solicite a negativa por escrito

Ligue para o SAC (0800 722 4848) ou acesse a ouvidoria e exija a negativa por escrito com protocolo, artigo do contrato e DUT invocada.

2. Peça laudo médico reforçado

Volte ao médico que solicitou o exame e peça um laudo detalhando:

• •CID da condição sendo investigada ou tratada
• •Por que esse exame específico é necessário
• •O que acontece clinicamente sem o exame
• •Se há risco para a sua saúde sem o procedimento

3. Envie notificação formal para a ouvidoria da Unimed

Envie por e-mail para a ouvidoria da sua Unimed regional, citando:

• •Os dados da negativa (protocolo, data, procedimento negado)
• •O laudo médico como anexo
• •A legislação aplicável: Art. 12 da Lei 9.656/98, RN 566/2022, Lei 14.454/2022
• •Prazo de 5 dias úteis para resolução

4. Abra NIP na ANS

Se não houver resolução no prazo, acesse gov.br/ansfacil e abra uma NIP contra a sua Unimed regional. Lembre-se: cada Unimed é uma cooperativa independente — certifique-se de registrar contra a cooperativa correta.

5. Procon e via judicial

Se necessário, registre no Procon e, em último caso, entre com ação judicial. Para exames com urgência médica, liminares são concedidas rapidamente.

Particularidade da Unimed: cada cooperativa é independente

Um ponto importante: a Unimed não é uma empresa única. Cada cooperativa singular (Unimed Campinas, Unimed Rio, Unimed Nordeste, etc.) é juridicamente independente. A reclamação deve ser feita contra a cooperativa específica que negou o exame — não contra a "Unimed" genericamente.

No NIP da ANS, você precisa informar o CNPJ da cooperativa correta, que consta na sua carteirinha ou no contrato.

Prazos que a Unimed deve cumprir

• •Exames simples: 10 dias úteis para autorização
• •Exames de urgência: 12 horas
• •Exames pré-operatórios: junto com a autorização da cirurgia

Se a Unimed não autorizar dentro do prazo, você pode realizar o exame em qualquer laboratório e exigir reembolso integral.

Quando acionar a via judicial?

A via judicial é recomendada quando:

• •A negativa envolve exame necessário para tratamento urgente
• •A Unimed mantém a negativa mesmo após NIP na ANS
• •O exame negado está diretamente ligado ao diagnóstico ou tratamento de uma condição grave

Com documentação adequada, liminares contra negativas de exame são concedidas em 24 a 72 horas pelos tribunais brasileiros.