Plano de saúde é obrigado a cobrir terapia ABA para autismo? Sim — entenda por quê

O que diz o STJ sobre terapia ABA e autismo?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou, no REsp 1.839.097, um entendimento definitivo e favorável às famílias de pessoas com TEA (Transtorno do Espectro Autista): os planos de saúde são obrigados a cobrir terapia ABA (Applied Behavior Analysis) sem limite de sessões, quando há indicação médica.

Essa decisão, proferida sob o rito dos recursos repetitivos, tem efeito vinculante para todos os tribunais brasileiros — ou seja, qualquer decisão contrária em instâncias inferiores pode ser rapidamente revertida com base nesse precedente.

O que é a terapia ABA?

A Análise do Comportamento Aplicada (ABA, do inglês *Applied Behavior Analysis*) é uma abordagem terapêutica baseada em evidências científicas para o tratamento do autismo. É considerada o padrão ouro no tratamento do TEA e pode envolver dezenas de horas semanais de intervenção intensiva, especialmente nos primeiros anos de vida.

Por ser intensiva e de longo prazo, a terapia ABA tem custo elevado — o que levava muitas operadoras a tentar limitar o número de sessões cobertas.

A Lei 12.764/2012: a lei do autismo

A Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) garante à pessoa com autismo acesso a diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e tratamento especializado.

Combinada com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o CDC, essa lei fundamenta a obrigação dos planos de cobrir o tratamento completo para o TEA, incluindo a terapia ABA.

Limite de sessões é ilegal

Qualquer cláusula contratual que limite o número de sessões de terapia ABA é nula de pleno direito. O STJ foi categórico: a limitação é abusiva e não pode ser invocada pela operadora para negar ou restringir o tratamento.

Isso significa que se o seu plano:

• •Cobre apenas X sessões por mês
• •Exige reavaliação periódica para continuar autorizando
• •Condiciona as sessões a metas de evolução definidas pela própria operadora
• •Limita o valor do reembolso por sessão abaixo do mercado

...essas práticas são contestáveis e têm alta chance de reversão judicial.

Outras terapias para autismo também são cobertas

Além da terapia ABA, os planos são obrigados a cobrir outras terapias indicadas para o TEA:

• •Fonoaudiologia: para desenvolvimento da comunicação e linguagem
• •Terapia Ocupacional: para desenvolvimento de habilidades da vida diária
• •Psicoterapia: para suporte emocional e comportamental
• •Psiquiatria: para manejo de comorbidades como TDAH e ansiedade

Todas essas terapias devem ser cobertas sem limite de sessões quando há indicação médica de continuidade.

O que fazer quando o plano limita sessões de ABA

Documentação necessária

1. 1.Diagnóstico de TEA pelo médico ou psicólogo (com CID F84)
2. 2.Indicação médica/psicológica das terapias e da quantidade de sessões necessárias
3. 3.Relatório do terapeuta ABA justificando a necessidade de continuidade

Passos para contestar

1. 1.Apresente a documentação formalmente à ouvidoria da operadora
2. 2.Exija autorização sem limite de sessões, citando o REsp 1.839.097 do STJ
3. 3.Se mantida a restrição, abra NIP na ANS e registre no Procon
4. 4.Acione a via judicial — casos de TEA têm altíssima taxa de concessão de liminares

Ação judicial urgente

Para crianças pequenas, cada mês sem terapia adequada representa uma janela de desenvolvimento perdida. Os tribunais reconhecem essa urgência e concedem liminares com rapidez nesses casos.

Resumo: o que você precisa saber

• •O STJ consolidou: terapia ABA é cobertura obrigatória sem limite de sessões
• •Qualquer limitação imposta pela operadora é abusiva e nula
• •A taxa de sucesso em ações judiciais nessa área é próxima a 100%
• •Você pode contestar a limitação sem advogado na via administrativa
• •Para a via judicial, muitos advogados atuam sem custo antecipado (êxito)